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Lesão do Ligamento Cruzado Anterior

Visão geral

A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior é a lesão cirúrgica mais comum em pessoas envolvidas com esportes com mudanças de direção e contato físico entre os atletas, incluindo o futebol, o tênis, o basquete, o handebol e as modalidades de inverno.

Há cerca de duas ou três décadas, a lesão era vista como um problema já resolvido e a cirurgia como um procedimento simples e de excelentes resultados. Com o tempo, o nível de exigência começou a aumentar e se percebeu que o excelente não era tão bom assim e que os problemas eram muito mais comuns do que se imaginava até então.

Apesar de muitas mudanças, o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) continua sendo um dos assuntos com mais publicações em revistas científicas em toda a medicina. Um dos principais responsáveis pelo ressurgimento do interesse na lesão do Ligamento Cruzado Anterior foi o Dr. Freddie Fu, da Universidade de Pittsburgh, considerado por muitos como o principal nome da cirurgia de joelho no mundo.

Tive o prazer de realizar um fellowship com o Dr. Freddie Fu em 2008, a quem devo muito do meu interesse por esta lesão e, consequentemente, um grande conhecimento sobre este assunto.

A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior foi e continua sendo responsável pelo fim de muitas carreiras esportivas. Com a melhora das técnicas de cirurgia e de reabilitação, a probabilidade de retorno no mesmo nível competitivo de antes da lesão aumentou muito, mas certamente ainda está longe de ser um problema “já resolvido”.

Infelizmente, recebemos muitos pacientes insatisfeitos após cirurgias tecnicamente muito bem realizadas, mas que tiveram um tratamento como um todo bastante ruim. Não quero aqui negar a importância de um ato cirúrgico bem realizado, mas o tratamento da ruptura do Ligamento Cruzado Anterior vai muito além disso.

Os cuidados adotados antes da cirurgia podem fazer toda a diferença, bem como a escolha do momento ideal para realizar o procedimento. Finalmente, o tratamento pós-operatório é tão ou mais importante que o ato cirúrgico para o resultado final do tratamento.

A ruptura do ligamento provoca uma perda de musculatura que só piora após a cirurgia. Sem uma boa musculatura, o Ligamento Cruzado Anterior fica sobrecarregado, gerando uma recuperação funcional abaixo do esperado e um risco inaceitavelmente elevado de nova lesão no ligamento já operado.

Atletas costumam entrar para a cirurgia com uma musculatura devidamente  preparada e estão mais habituados aos exercícios realizados na reabilitação, de forma que têm  uma recuperação mais previsível. Pacientes com menor nível de condicionamento precisam ter cuidados redobrados, porque aproximadamente 50% deles não recuperam satisfatoriamente a musculatura, mesmo dois anos após a cirurgia.

Ainda que o procedimento cirúrgico seja a única maneira de recuperar a função do Ligamento, o tratamento não cirúrgico pode ser considerado em casos específicos.

 

O que é o Ligamento Cruzado Anterior e qual a sua importância?

O Ligamento Cruzado Anterior é um dos ligamentos centrais do joelho que unem o fêmur (osso da coxa) à tíbia (osso da perna). Ele tem a função de impedir a anteriorização da tíbia em relação ao fêmur e tem uma importância fundamental na estabilidade rotatória do joelho. O principal problema relacionado à ruptura do LCA é a falta de segurança no joelho, com a sensação de que ele irá se deslocar.

 

Avaliação e diagnóstico da ruptura do LCA

A ruptura do Ligamento Cruzado Anterior deve ser considerada em todo atleta que apresenta um trauma torcional no joelho seguido de dor, edema local e incapacidade de apoio da perna acometida.

Em alguns pacientes, testes clínicos específicos não deixam dúvidas quanto à lesão. Em situações mais complicadas para identificar o problema, a ressonância magnética poderá confirmar ou não o diagnóstico.

Mais do que isso, a ressonância magnética ajuda a identificar lesões associadas nos meniscos, cartilagem ou outros ligamentos que precisem ser tratados junto com a ruptura do LCA.

 

Tratamento inicial

O tratamento deve ser iniciado de imediato após a lesão, antes mesmo da confirmação diagnóstica. Inicialmente, os objetivos são diminuir a dor e o edema e recuperar a força e a função da musculatura.

Gelo, elevação do membro, medicamentos anti-inflamatórios, muletas e fisioterapia são alguns dos recursos utilizados. Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre o tratamento inicial da lesão do Ligamento Cruzado Anterior.

Passada a fase aguda, a lesão do Ligamento do joelho não deve provocar dor, mas sim instabilidade e falta de segurança. Quanto mais rápido o atleta sair de etapa aguda, menor será a perda de musculatura e mais fácil a recuperação após a cirurgia.

 

Tratamento cirúrgico x não cirúrgico

A escolha entre o tratamento cirúrgico ou não cirúrgico depende de fatores como a sensação de instabilidade, idade e pretensões com relação à atividade física.

A instabilidade percebida pelo paciente é bastante variável. Alguns sentem falta de segurança mesmo para atividades domésticas básicas. Já outros são capazes de retornar inclusive para o esporte competitivo com relativo conforto. Ainda assim, tratar a lesão sem cirurgia aumenta o risco destes atletas desenvolverem lesões secundárias no joelho. Por isso, a regra é o atleta ser tratado cirurgicamente.

Pacientes jovens e ativos em esportes de risco para o LCA são habitualmente tratados com cirurgia, mesmo em casos com pouca instabilidade. Isso ocorre pelo risco de novas entorses com lesões secundárias nos meniscos ou cartilagem articular.

O tratamento não cirúrgico pode ser considerado em pacientes mais velhos, sem queixa de instabilidade e que não estão envolvidos com esportes de risco para o Ligamento Cruzado Anterior.

 

Cirurgia

A cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é feita por artroscopia (guiada por vídeo) e visa à substituição do ligamento rompido por um enxerto. O procedimento é feito sob raquianestesia e geralmente se associa a um bloqueio de nervo para o controle da dor após a cirurgia. O paciente recebe alta no mesmo dia ou no dia seguinte ao procedimento.

Temos um texto específico para a descrição do passo a passo da cirurgia de LCA.

 

Pós-operatório

A Reabilitação pós-reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior deve ser iniciada de imediato após a cirurgia e é tão importante para o resultado do tratamento quanto o ato cirúrgico.

Uma das causas mais comuns de resultados insatisfatórios é justamente uma reabilitação inadequada após a cirurgia. O paciente não deve entrar para o procedimento, caso não tenha discutido exaustivamente sobre a reabilitação com o seu médico e sem que esteja seguro de que será capaz de cumprir com o protocolo de reabilitação.

Pacientes com boa musculatura antes da lesão,  operados precocemente, e que estão com a mobilidade normal e pouco edema antes da cirurgia tendem a se recuperar mais rápido. A passagem pelas diversas fases da reabilitação é guiada mais por critérios clínicos do que cronológicos, incluindo o retorno ao esporte.

Atletas profissionais ou de alto rendimento muitas vezes são capazes de cumprir com todos os requisitos para o retorno esportivo pós-reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior sete meses após a cirurgia. Esta não costuma ser a realidade para a maioria dos atletas “comuns” de consultório, que demoram de 9 a 12 meses ou até mais para ter uma recuperação completa.

Quando eu poderei…

Caminhar sem Muletas Dirigir Entrar na Piscina Ir para a Praia Viajar de Avião Subir Escadas Andar de Bicicleta Ir para Academia Corrida Jogar Futebol

Resultado da cirurgia

Considerando-se todos os pacientes operados, 80% são capazes de voltar para o esporte até um ano após a cirurgia, sendo que 65% retornam no mesmo nível anterior à lesão. Este prognóstico, porém, não é semelhante para todos os pacientes.

O resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior depende muito de fatores como a presença de lesões associadas, condições da musculatura antes da cirurgia e aderência aos protocolos de reabilitação pós-operatória.

Quando consideramos apenas atletas profissionais com lesão isolada do LCA e que realizam a cirurgia precocemente após a contusão, 95% deles são capazes de retorno no mesmo nível de competição neste período.

A cirurgia não é isenta de complicações. No período inicial pós-operatório, a maior preocupação é com o risco de trombose venosa profunda (TVP) e artrofibrose. O risco de trombose é minimizado com a mobilização precoce, uso de meias elásticas e, em alguns casos, com medicações anticoagulantes.

Já a artrofibrose se caracteriza por uma limitação na mobilidade do joelho em decorrência da formação de aderências. Ela pode ser evitada adiando-se a cirurgia até que a mobilidade seja recuperada e o edema minimizado. Outra medida importante é prevenir a mobilização precoce do joelho após a cirurgia.

No longo prazo, os maiores problemas são a possibilidade de nova lesão e o desenvolvimento de artrose no joelho. Aproximadamente 7% dos pacientes operados voltam a romper o ligamento no futuro, sendo que este risco é maior em mulheres, pacientes mais jovens e nos que voltam a praticar esportes considerados de risco de forma competitiva.

Caminhar sem Muletas

No caso de lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior, você provavelmente poderá movimentar o joelho e apoiar o pé no chão, conforme o tolerado de imediato. Isso poderá mudar no caso de eventuais procedimentos associados à reconstrução do LCA, principalmente no menisco ou cartilagem.

Por isso, é interessante verificar com o seu médico se, de fato, o apoio e o movimento do joelho estarão liberados. É fundamental também que estas informações sejam passadas para o seu fisioterapeuta.

No início, o joelho estará inchado, dolorido e com a musculatura da perna dormente, o que justifica o uso de muletas. Dia após dia, com a melhora funcional do joelho, o peso passa a ser colocado cada vez mais na perna e menos nas muletas, até que seja possível abandoná-las.

Em média, os pacientes largam as muletas duas semanas após a cirurgia, mas isso depende muito mais de como está o joelho do que de um tempo cronológico. É muito melhor manter as muletas por mais tempo do que ficar mancando e sofrendo para caminhar sem elas.

Caso você se sinta apto a caminhar de forma independente sete dias após a cirurgia, não tem problema nenhum. O mesmo procedimento vale para manter as muletas até 3 semanas ou um pouco mais.

Pacientes mais fortes e sem lesões associadas ao LCA sofrem menos com a perda de musculatura e tendem a largar as muletas um pouco mais cedo.

Dirigir

A liberação para dirigir depende se o carro é manual ou automático, e se o joelho operado será o direito ou esquerdo. Quando o joelho operado for o esquerdo, o paciente poderá dirigir carros automáticos quando tiver conforto para isso, o que acontece no prazo de dois a três dias depois da cirurgia.

Dirigir carros mecânicos, bem como dirigir com o joelho direito operado, é liberado a partir do momento em que você estiver caminhando com algum conforto, geralmente a partir da quinta semana.

Esses cuidados são indicados para você ter segurança e uma reação mais rápida, evitando-se acidentes. Dirigir precocemente não irá prejudicar a recuperação do ligamento propriamente dito.

Entrar na Piscina

O acesso às piscinas é liberado quando as feridas operatórias estiverem completamente fechadas, o que acontece no período de duas a três semanas após a cirurgia. A piscina pode ser, inclusive, uma excelente aliada na recuperação do joelho.

É preciso, porém, ficar atento a alguns cuidados com os exercícios aquáticos. A batida de perna e o nado de peito devem ser iniciados não antes de oito semanas após a cirurgia. Antes disso, é recomendável que se utilize um flutuador entre as pernas.

O deep running é uma excelente forma de manter o condicionamento cardiovascular e recuperar a mobilidade e o padrão de movimento da corrida. Ele pode ser iniciado aproximadamente um mês após a cirurgia.

Ir para a Praia

Você poderá ir à praia assim que a ferida estiver completamente cicatrizada, por volta de três semanas após a cirurgia. O maior problema com a praia é que o sol fará a cicatriz ficar mais espessa e escura. Idealmente, a ferida não deve ser exposta ao sol nos primeiros seis meses após a cirurgia, mas caso opte por fazê-lo é importante protegê-la com filtros solares.

Viajar de Avião

Não existe um acordo universal sobre quando é seguro viajar de avião após uma reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior. Os voos curtos não parecem ser uma complicação, mas os voos intercontinentais longos são um problema em potencial. Isso acontece pelo risco de trombose venosa profunda, que abrange inclusive passageiros jovens e saudáveis, sendo que a cirurgia recente aumenta o risco.

Ficar sentado por um longo período em um espaço confinado predispõe ao desenvolvimento da trombose, além do problema da pressurização da cabine. Caso  opte por realizar a viagem ainda em um período precoce de pós-operatório, alguns cuidados devem ser tomados:

  • Usar meias elásticas durante o voo;
  • Discutir a indicação de anticoagulantes com o cirurgião;
  • Sentar-se no corredor e caminhar com frequência durante o voo.

Subir Escadas

Quando a escada for larga o suficiente para o apoio seguro das muletas e tiver corrimãos, você poderá subir de imediato. A subida deve ser feita degrau por degrau, apoiando primeiro a perna não operada e, depois, levando a operada para o mesmo degrau.

A descida deve ser feita da forma inversa, primeiro com a perna operada e depois com a normal. Escadas sem o mesmo nível de segurança devem ser usadas quando tiver confiança em caminhar sem muletas, geralmente após duas a três semanas.

Andar de Bicicleta

A bicicleta pode ser iniciada assim que o joelho tiver mobilidade suficiente para isso, o que acontece por volta da terceira semana. O objetivo inicial é recuperar a mobilidade do joelho. Para isso ser viável, o indicado é fazer exercícios em uma bicicleta ergométrica, sem carga nenhuma.

A intensidade da pedalada aumenta gradativamente conforme a tolerância do paciente. Para pedaladas mais intensas e com foco em treinamento e recondicionamento cardiovascular, incluindo o uso de bicicleta de rua, é necessário ter um melhor controle neuromuscular e uma deficiência de força não superior a 30%, o que acontece por volta de três meses após a cirurgia.

Ir para Academia

Você iniciará a prática de exercícios contra a resistência (sejam eles com o peso do próprio corpo, halteres, elásticos ou equipamentos de musculação) quase imediatamente após a cirurgia. Porém, eles devem ser feitos de forma segura para o ligamento em recuperação. Por isso, é necessário ser supervisionado ou seguir as orientações do fisioterapeuta.

Três meses após a cirurgia, você já terá evoluído bastante com os exercícios e provavelmente estará em condições de seguir com um trabalho mais flexível e de acordo com o seu condicionamento físico, independentemente do ligamento operado.

Corrida

A corrida é iniciada aproximadamente três meses após a cirurgia, quando o joelho está desinchado e sem dor. Além disso, a deficiência de musculatura não pode ser superior a 30% quando comparado com o joelho contralateral.

Inicialmente, a corrida é feita em um terreno plano e sem irregularidades, alternando entre corrida e caminhada. Como referência, usamos as oito etapas progressão descritas abaixo:

CAMINHADA CORRIDA REPETIÇÕES
ETAPA 1 5 min 1 min 5
ETAPA 2 4 min 2 min 5
ETAPA 3 3 min 3 min 5
ETAPA 4 2 min 4 min 5
ETAPA 5 1 min 5 min 5
ETAPA 6 2 min 10 min 3
ETAPA 7 2 min 15 min 2
ETAPA 8 2 min 20 min 2

 

A progressão deve ser feita com uma etapa por semana, o que significa que este protocolo tem uma duração de aproximadamente dois meses. Caso o paciente apresente dor ou edema durante o processo, os trabalhos de recuperação são interrompidos e retomados na semana seguinte, na fase anterior àquela que desencadeou os sintomas. Os treinos devem ser feitos com pelo menos 48 horas de intervalo entre as sessões.

Jogar Futebol

O retorno para o futebol e outros esportes de risco (tênis, basquete e modalidades de combate) deve ser feito com muito cuidado e seguindo critérios objetivos, de forma a minimizar o risco de uma nova lesão. Para isso, são considerados aspectos subjetivos, avaliação de força e testes funcionais para o joelho, sempre de maneira comparativa entre os dois joelhos.

Atletas de alto rendimento, que operam o joelho precocemente após a lesão e fazem uma fisioterapia de excelência após a cirurgia, tendem a estar prontos para o retorno depois de sete ou oito meses do procedimento cirúrgico. Contudo, a maior parte dos pacientes “comuns” de consultório demoram de 9 a 12 meses ou até mais para  a recuperação plena.

Discutimos mais sobre isso em um artigo sobre Retorno esportivo pós-cirurgia de Ligamento Cruzado Anterior.

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