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Qual o resultado esperado com a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior?

Ao avaliarmos o resultado da cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, é preciso considerar eventuais queixas de dor ou falta de confiança no joelho. Também é necessário avaliar a capacidade de retomar a prática esportiva e a incidência de eventuais complicações precoces (limitação da mobilidade, trombose venosa profunda) ou tardias (relesão do ligamento, artrose).

Infelizmente, o resultado da cirurgia não é tão previsível: mesmo estudos feitos em centros internacionais de excelência mostram que um a cada três pacientes apresentam algum tipo de queixa, no período de 2 a 6 anos após o procedimento.

 

Retorno esportivo

No caso dos atletas profissionais, com lesão isolada do Ligamento Cruzado Anterior e que fizeram a cirurgia precocemente após a lesão, cerca de 95% dos pacientes retornam ao mesmo nível de competição de antes da lesão.

Diversos fatores, porém, afetam o resultado funcional da cirurgia e o prognóstico de retorno esportivo, de forma que os números acima não devem ser estendidos para todos os pacientes.

Considerando-se todos os pacientes operados, aproximadamente 80% daqueles que são atleticamente ativos antes da lesão retornam ao esporte em até um ano após a cirurgia. Desse total, 65% voltam no mesmo nível que antes da lesão e 55% retornam ao esporte competitivo.

Já os pacientes com prática irregular de exercícios antes da lesão e que demoram longos períodos para realizar a cirurgia, não seguem um protocolo de reabilitação de qualidade e apresentam outras lesões associadas ao rompimento do Ligamento Cruzado Anterior têm pior prognóstico, fator que deve ser observado com muita atenção.

 

Risco de Trombose Venosa Profunda (TVP)

A Trombose Venosa Profunda se caracteriza pelo entupimento de uma das veias da perna operada. Ela está associada à manipulação cirúrgica e se torna mais comum quando a mobilização do membro operado não é feita de imediato. Mulheres (principalmente aquelas em uso de anticoncepcionais), pessoas com idade avançada, fumantes e indivíduos com antecedente pessoal ou familiar de trombose apresentam maior risco.

A trombose preocupa pelo risco potencial de parte deste trombo se soltar e atingir os pulmões, causando uma embolia pulmonar. Esta é uma complicação rara, porém de maior gravidade.

A prevenção da trombose deve ser feita em todos os pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior por meio de medidas mecânicas, como o uso de meias elásticas e mobilização precoce.

O uso de tromboprofilaxia medicamentosa, porém, é controverso. Mesmo reduzindo o risco de trombose, ela leva a uma maior incidência de derrame articular e sangramento no sítio cirúrgico. Ela deve ser feita sempre no caso de pacientes de maior risco.

Estudo de revisão publicado no Sports health mostrou que 8,4% dos pacientes operados por lesão do Ligamento Cruzado Anterior, quando não usaram anticoagulantes, desenvolveram a trombose sintomática, enquanto a embolia pulmonar ocorreu em 0,2% dos pacientes. Considerando os casos com exames compatíveis com a trombose, apenas 27% se tornaram sintomáticos.

 

Limitação da mobilidade no joelho

A perda de movimento é a complicação mais comum após uma cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior, especialmente a perda de extensão do joelho. O objetivo da cirurgia é deixar o movimento semelhante ao joelho não operado, que pode variar de uma extensão completa até uma ligeira hiperextensão. Uma simples perda de quinto grau de extensão já é suficiente para gerar insatisfação no paciente.

A incapacidade de esticar completamente o joelho gera sobrecarga nele e pode dar origem à condromalácia patelar, à fraqueza do quadríceps e à incapacidade de longo prazo para retornar às atividades diárias e esportes. O risco de evolução futura para artrose também aumenta.

O movimento completo do joelho deve ser obtido idealmente até o fim do primeiro mês pós-operatório e dificilmente será melhorado apenas com a fisioterapia, quando não é reestabelecido até o fim do segundo ou terceiro mês.

Evitar a cirurgia nos primeiros dias após a lesão é fundamental. Operar o joelho ainda com um quadro agudo de dor, inchaço e limitação da mobilidade aumenta bastante o risco de perda de mobilidade após a cirurgia. O tempo necessário para a recuperação inicial varia de acordo com o paciente. Discutimos mais sobre isso em um artigo específico intitulado Qual o melhor momento para realizar a cirurgia.

Outro ponto é a mobilização precoce do joelho. Após a cirurgia, é esperado formar um tecido cicatricial (fibrose), que funciona como uma cola. Isso faz parte do processo normal de reparo, mas o atraso de poucos dias para iniciar a mobilização pode ser suficiente para gerar aderências e limitar a perda de mobilidade. Esta formação excessiva de tecido fibrótico denominamos de artrofibrose.

 

Colocar um travesseiro embaixo do joelho para relaxar as estruturas posteriores pode trazer algum conforto. Além disso, pode levar a uma retração destas estruturas e dificultar a recuperação da mobilidade. O recomendado é manter o joelho sempre esticado quando em repouso.

Finalmente, é preciso descartar outras causas para limitação da mobilidade, principalmente o mau posicionamento dos túneis tibial e femoral, que pode levar a um impacto do enxerto sobre o teto do intercôndilo e a limitação da extensão do joelho. A avaliação por ressonância magnética ajuda a identificar o mau posicionamento do enxerto, mas a análise deve sempre ser correlacionada com o quadro clínico do paciente.

A imagem (A) ilustra o posicionamento ideal do enxerto do Ligamento Cruzado Anterior; a imagem (B) demonstra um enxerto adequadamente posicionado, conforme os parâmetros descritos na imagem (A); a imagem (C) demonstra um túnel tibial mal posicionado; a imagem (D) mostra um túnel femoral mal posicionado.

 

Artrose pós-reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior

A artrose no joelho é uma das doenças ortopédicas mais comuns e se caracteriza pelo desgaste da cartilagem articular. Radiograficamente, o paciente apresenta formação de osteófitos, alterações ósseas subcondrais, cistos ósseos, sinovite e perda do espaço articular.

Pacientes submetidos à reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior apresentam risco de 3 a 5 vezes maior de desenvolverem artrose no joelho comparado com pessoas sem histórico de lesão. Estudo publicado pelo American Journal of Sports Medicine mostra que a prevalência de artrose no joelho após uma lesão isolada do LCA foi relatada em até 13%, mas pode chegar a 21 a 48% na presença de lesões associadas nos meniscos.

Aproximadamente 50% dos pacientes submetidos à cirurgia para reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior desenvolvem algum grau de artrose no joelho 15 anos após a cirurgia. Acredita-se que isso seja decorrente não do ato cirúrgico, mas sim da força de impacção sobre a cartilagem no momento da lesão, que pode levar à morte celular e à degeneração futura da cartilagem, mesmo que não se observe nenhuma lesão aparente no momento da cirurgia.

A atrofia do quadríceps e a fraqueza muscular residual após a reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior também estão associadas a uma progressão mais acelerada do desgaste articular. Um estudo realizado na Suécia mostra que menos da metade dos pacientes com rupturas do LCA atingiram o nível normal de força, depois de 2 a 5 anos após a cirurgia. Fraqueza do quadríceps depois da cirurgia do LCA está ligada diretamente com o estreitamento do espaço articular.

 

Relesão do Ligamento

O rompimento do neoligamento após a cirurgia de reconstrução do Ligamento Cruzado Anterior é a complicação que mais preocupa os cirurgiões de joelho. Considerando-se todos os pacientes submetidos à reconstrução do LCA, o índice de relesão varia de 5 a 10%; mas, em grupos de alto risco, pode alcançar até 30% dos pacientes.

Por melhor que seja a cirurgia e a recuperação pós-operatória, o paciente que já sofreu uma lesão do LCA sempre estará sob maior risco de nova lesão, principalmente no caso de atletas jovens que retornam para esportes considerados de alto risco, os quais têm   mudanças frequentes de direção e contato físico com outros competidores.

A nova lesão pode ser simplesmente o resultado de um novo trauma em um atleta altamente vulnerável, mas é preciso considerar que alguns fatores podem contribuir para isso e precisam ser avaliados no caso de uma eventual cirurgia de revisão. Este é o nome que se dá quando se faz uma nova reconstrução ligamentar em um paciente já operado previamente. Assim, minimiza-se o risco de uma terceira lesão.

Você teve uma lesão do Ligamento Cruzado Anterior e gostaria de fazer uma avaliação com o Dr. João Hollanda?

Existem duas formas de se fazer isso:
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